NORMA OFICIAL 2000

PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO, Y CONTROL DE LA DIABETES

NOM-015-SSA2-1994    Viernes, 15 de Mayo de 2009

  1. Se establece el Dx. De diabetes con cualquiera de los siguientes criterios. Síntomas clásicos + glicemia causal o postprandial > 200. glicemia en ayuno > 126
  2. Se establece el Dx. De glucosa anormal con cifra en ayuno de > 110 y < a 126
  3. Se establece el Dx. De intolerancia a la glucosa, con resultado de curva de tolerancia a la glucosa en > 140. Con carga de 75 gr. De glucosa.
  4. Se establece el Dx. De diabetes gestacional entre la semana 24-28 con 50 gr. De glucosa y niveles de > 140.
  5. Tx. Del paciente obeso el fármaco de elección biguaninas ( metformina )( Dabex o Glucophage 500 a 850 mgr. Limite 3 gr. Al dia. Baja el colesterol, disminuye la absorción de glucosa y baja de peso. Adm. después de los alimentos porque produce gastritis. Suspender 5 dias antes de estudios radiograficos. El 50 % de los pacientes con metformina a los 6 años necesitan insulina.
  6. Contraindicación de las biguaninas IRA, Infecciones. IC. Alcoholismo.
  7. Si no responde sulfonilureas  o acarbosa
  8. Se debe agregar vit B 12 o ácido folico en el paciente con Metformina.
  9. En el paciente delgado Sulfonilureas como Glibenclamida ( Euglucon ) de 5 hasta 20 mg al dia. estimula la producción de insulina ( secretagogos ) y suben de peso. Se estimula el apetito. El 50 % de los pacientes con sulfonilureas a los 3 años necesitan insulina.
  10. Sulfonilureas como Glimepirida ( Amaryl ) de 1 a 8 mgr al dia. Tiene menos efectos secundarios.
  11. En los ancianos usar Glipizida  ( minodiab 5-10 mgr ). Contraindicado usar glibenclamida y tolbutamida.
  12. Acarbosa 50 mgr tres veces al dia dosis máxima. Iniciar con dosis mínima.
  13. Para evitar la flatulencia de la Acarbosa dar Metronidazol por tres dias antes de iniciar la acarbosa.
  14. Tiazolidonas . indicado en pacientes con resistencia a la insulina. 1 dosis al dia con o sin alimentos. Disminuyen triglicéridos y aumenta HDL . solicitar PFH antes y a los 3 meses. Se combinan bien con la metformina.
  15. Las sulfonilureas estan contraindicadas en paciente obeso recién diagnosticado
  16. Si no responde agregar insulina NPH ( Humulin N )  dosis nocturna 0.1 UI/kg de peso.  A los hipoglucemiantes orales . Iniciar con 7-8 us. Al acostarse. Incrementar la dosis cada 3 dias en caso necesario.
  17. Incrementar 2 us si la glucosa es > 120 . 4 us si es > a 140 . 6 us si es > 160 , hasta llegar a glicemia en ayunas menor a 126.
  18. La dosis de insulina NPH 0.5 UI /kg al dia por la mañana cuando se aplica sola. Su efecto máximo es a las 8 hrs.
  19. Si requiere mas de 25-30 us. Fraccionar la dosis 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche
  20. Cuando el nivel de glicemia se encuentre controlado suspender el secretagogo ( sulfonilureas ) y continuar con biguaninas ( metformina ) o Tiazolidnoas.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DIABETES TIPO II

AGENTES ORALES. OBESO……. Metformina.

Inhibidores A Glucosidasa

NO OBESO   sulfonil ureas

Inhibidores A Glucosidasa

Tiazolidindionas

INSULINAS

Esta indicado también su uso en pacientes con síntomas severos, con o sin cetoacidosis y perdida de peso.

Si la terapia inicial es inadecuada después de 3 meses iniciar insulina NPH al acostarse 0.1-0.5 u/kgr + agentes orales a dosis media máxima ( sulfonilureas ).Glipicida + Insulina

Aplicar insulina NPH matutina 25-30 us . En caso de continuar con hiperglucemia emplear insulina 70/30 ( combinación de NPH /rapida ) aplicar 20 us antes del desayuno y 10 antes de la cena. Y valorar glicemia a las 7 am ( en ayunas) y 17:00 ( antes de la cena.

INSULINAS

TIPO

INICIO/APLI

EFE. MAX

DURACION

ORIGEN

ASPECTO

Lispro (ultrarap)

0” SC/IV

30´- hora

4-5 hrs

ANALOGO

CRISTAL

Regular (corta)

30¨SC/IV/IM

2-3 hrs.

6 hrs

HUMANA

CRISTAL

N (intermedia)

2 hrs SC

6-8 hrs

12-18 hrs

HUMANA

LECHO

Lispro Mix 25 25/75 SC DUAL 16-18 hrs DUAL LECHO

Pautas para ajustar la dosis de insulina en caso de hipoglucemias

Si el paciente presenta hipoglucemia 2-4 hrs después del desayuno . disminuir dosis de insulina rápida de la mañana

Si el paciente presenta hipoglucemia en la tarde .disminuir dosis de insulina N de la mañana

Si el paciente presenta hipoglucemia a medianoche  disminuir la dosis de insulina rápida de la noche o la insulina N antes de acostarse .

Si el paciente presente hipoglucemia en la madrugada disminuir la dosis de insulina N

El control glicemico puede mejorar con el uso de mezclas ya los picos postprandiales no los controla el uso exclusivo de insulina N y es conveniente agregar lispro o regular para tal efecto.

O para en caso de utlizar exclusivamente insulina N aplicarla 1-2 horas  antes de el desayuno y cena.

PREVENCIÓN DE LA DIABETES

Pacientes con glicemia en el limite y con factores de riesgo.

Metformina  o Acarbosa

HTA Y DIABETES

De primera elección IECA (- pril) Captopril

De segunda elección Bloqueadores de angiotensina II ( – sartan ) Avapro

De tercera elección B Bloqueadores ( – olol) Atenolol ( Tenormin ) con FC alta.

NEUROPATÍA DIABÉTICA

Neurontin 300 mg cap. ( gabapentina ) . iniciar con una cap. Por la noche e incrementar al dia siguiente hasta llegar a la dosis optima de 900 mg. Se puden dar hasta 1800 mg..