UNIDAD MEDICA DE TAMPICO

Dr. Antonio Argáez Lam

argaezantonio@aol.com

Teléfono  833 214 4040

PROTOCOLO PARA EL DX DE ASMA

PUNTOS CLAVE

  • El asma es una enfermedad infradiagnosticada.
  • La presencia de determinados síntomas y signos, así como una historia clínica dirigida, nos pondrán ante la sospecha:
  • Disnea.
  • Pitos.
  • Tos.
  • Opresión torácica.
  • La confirmación del diagnóstico requiere de pruebas de función respiratoria que evidencien obstrucción, variabilidad en dicha obstrucción y reversibilidad de la misma.
  • La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor de pico flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confirmación del diagnóstico de asma en atención primaria.
  • Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administración de un beta 2 agonista o tras la administración de una pauta de corticoides orales es evidencia de asma.
  • Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización de un ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma. Un 20 % de reducción sería evidencia positiva.
  • Una variabilidad en el FEM por encima del 20% en el periodo de observación es significativa de diagnóstico de asma.
  • La Espirometría Forzada nos permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar. Debemos utilizarla siempre que sea posible. El cociente FEV1 /FVC es el parámetro más sensible para medir la obstrucción. Se admiten como no patológicas las cifras superiores al 70%.
  • Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo, debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prueba broncodilatadora (PBD).
  • La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos.

La inespecificidad y variabilidad de sus síntomas son motivo de que el asma sea una enfermedad infradiagnosticada y que en ocasiones su sospecha y diagnóstico sean dificultosos. No existe un patrón estándar para el diagnóstico (1).

Debemos basar el mismo fundamentalmente en:

SÍNTOMAS GUÍA

Tos: en particular si ésta es de predominio nocturno. Suele ser de carácter seco e irritativa.
Sibilancias: su presencia obliga a sospechar la enfermedad, al ser el síntoma más característico de asma.
Disnea: de presentación episódica y variable.
Opresión torácica: difícil de definir por el paciente.

Estos síntomas pueden presentarse aislados o formando varias combinaciones.
Pueden no estar presentes en el momento de la consulta.
Es característico del Asma que se produzca un empeoramiento nocturno y en las primeras horas de la mañana. También es característico del asma la presentación de la sintomatología de forma episódica y variable con fases en las que el paciente permanece asintomático.
Los síntomas pueden ser desencadenados o agravados en presencia de una serie de estímulos (polvo doméstico, animales, salidas al campo, humo de tabaco, polución ambiental, ambientes cargados, cambios estacionales, cambios de residencia…).

HISTORIA CLÍNICA

Si uno o varios de estos síntomas está presente deberíamos realizar una Historia Clínica detallada.
Son de gran utilidad una serie de preguntas clave (tabla 1) que nos pueden orientar hacia una posible asma si la respuesta a alguna de ellas es afirmativa.
Completaríamos nuestra historia clínica con una anamnesis personal y familiar (tabla 2).

Tabla 1.- PREGUNTAS CLAVE

  • ¿Ha tenido alguna/s veces “pitos” en el pecho?.
  • ¿Ha tenido tos, en particular por las noches?
  • ¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en contacto con animales o plantas o con el humo del tabaco o en su trabajo?
  • ¿Ha tenido tos, pitos dificultad al respirar después de hacer ejercicios moderados/intensos?
  • ¿Ha padecido resfriados que le duraran mas de 10 días o que le hayan “bajado al pecho”?
  • ¿Ha utilizado medicamentos (inhaladores) que le aliviaran estos síntomas?
  • ¿Tiene algún familiar afecto de Asma o de alergia?

(Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. NIH Nº 97-4051 A. Mayo 97)

Tabla 2.- ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR

I.- Historia de la enfermedad:

  • Edad de inicio de los síntomas
  • Ritmo, frecuencia y gravedad de los síntomas
  • Limitación de la actividad diaria.
  • Ingresos o visitas a Urgencias.
  • Impacto en la familia y en el paciente

II.- Antecedentes Personales:

  • Patología asociada: Rinitis, Conjuntivitis, Dermatitis Atópica, Sinusitis.
  • Atopia: El 25% de los atópicos desarrollan Asma y el 75% de los asmáticos son atópicos.
  • Alergia conocida y documentada a:
  • Alergenos domésticos: Hongos, ácaros, epitelios de animales.
  • Alergenos Ambientales: Pólenes, hongos.
  • Alergénos Ocupacionales: numerosos y variados
  • Intolerancia a AAS, Aines.
  • Tabaco.

III.- Antecedentes Familiares de Asma y /o de Alergias.

IV.- Situación familiar y de la vivienda:

  • ¿ Animales domésticos en la casa?
  • ¿ Usa moquetas, alfombras, aire acondicionado?
  • ¿ Fuman en casa?
  • ¿ Su vivienda está bien ventilada, soleada?

V.- Anamnesis de la ocupación laboral:

  • ¿Cuál es su trabajo?
  • ¿Que sustancias emplean en su lugar de trabajo?

Guía Semfyc 1996

EXPLORACIÓN FÍSICA

En toda historia clínica de un paciente asmático debería figurar:

  • Peso y talla: importantes para el cálculo de los valores teóricos del FEM y pruebas funcionales.
  • Auscultación pulmonar: de gran valor la presencia de sibilancias, pero que en otras muchas ocasiones será normal.
  • Auscultación cardiaca: nos permitirá descartar otras patologías.
  • Exploración de piel y mucosas: importante la presencia de dermatitis.
  • Exploración de fosas nasales: descartar la presencia de poliposis nasal, rinitis.

Una vez que hemos llegado a una sospecha de asma a través de los síntomas, las preguntas clave y una anamnesis detallada, debemos intentar la confirmación diagnóstica mediante pruebas funcionales respiratorias que demuestren obstrucción de las vías aéreas, reversibilidad de esa obstrucción y variabilidad de la misma.

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

EL MEDIDOR DE FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO

La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor de pico flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confirmación del diagnóstico de asma en Atención Primaria (Grado B) (9).
Debemos tener precaución en la interpretación de los resultados del FEM que deberán ser usados en conjunto con el resto de datos clínicos (Grado C) (9).
Para un óptimo aprovechamiento de las posibilidades que nos brinda este instrumento es fundamental conocer bien su funcionamiento, errores más frecuentes derivados de su manejo, sus ventajas y limitaciones (anexo 1) (anexo 2).
Disponemos de tablas donde figuran los valores estándar del FEM en adultos y niños. Estos valores están calculados según sexo, edad y talla (anexo 3). No obstante se recomienda calcular para cada paciente su mejor valor personal, que puede ser distinto del que le asignan las tablas (anexo 4) (Grado C) (9).
Debemos estandarizar para su práctica un solo modelo de Peak Flow meter (Grado C) (9).
Para aquellos pacientes incapaces de usar el Peak Flow Meter, la respuesta sintomática al tratamiento puede ser usada para confirmar el diagnóstico (Grado C) (9).

Medición inicial del FEM

Una medición aislada del FEM que nos reporte valores por debajo del teórico del paciente puede sugerir el diagnóstico de asma que deberá ser confirmado mediante la demostración de Reversibilidad y/o Variabilidad.

Medición de la reversibilidad

Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administración de un beta 2 agonista (400-600 microgramos de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemente mediante el uso de una cámara espaciadora) o tras la administración de una pauta de corticoides orales es evidencia de asma (Grado B) (9).

Medición de la variabilidad

Deberemos pedir al paciente el registro dos veces al día (mañana y tarde) del FEM durante al menos dos semanas.

La forma de cálculo sería: FEM mayor – FEM menor x 100
(FEM mayor + FEM menor)/2

Una variabilidad por encima del 20 % en el periodo de observación es significativa de diagnóstico de asma (9).

Respuesta al ejercicio

Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización de un ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma. Un 20 % de reducción sería evidencia positiva (Grado B) (9).
Para la realización del ejercicio podemos seguir las mismas recomendaciones que para el test de carrera libre (ver más adelante).

LA ESPIROMETRÍA FORZADA

(Anexo 5) (Anexo 6).

Nos permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar, y debemos utilizarla siempre que sea posible.
Mediante la realización de la misma vamos a poder registrar el máximo volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiración máxima hasta una exhalación completa.

Las principales medidas que aporta la espirometría son:

  • La capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire espirado, con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima.
  • Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1 o VEMS): es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada partiendo de una inspiración máxima.
  • Relación FEV1 /FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital forzada que se expulsa en el primer segundo de la misma.

Según los valores de estos parámetros que se obtengan en la espirometría hablaremos de uno u otro “patrón espirométrico” (tabla 3).

Los valores teóricos de normalidad de estos parámetros están reflejados en tablas y generalmente están incluidos en el software de los espirómetros que se usan en la actualidad. Estos valores varían en función de la edad, sexo y talla.
Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120% y 80% de los teóricos.
En cuanto a los valores del cociente FEV1 /FVC, en la espirometría debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del teórico. Se admiten como no patológicas las cifras superiores al 70%. Es el parámetro más sensible para medir la obstrucción (Grado C) (10) (11).

Tabla 3. PATRONES ESPIROMÉTRICOS QUE DEBEMOS TENER EN CONSIDERACIÓN.

PATRÓN FEV1 FVC FEV1/FVC*
Obstructivo < 80 % Normal < 70 %
Restrictivo < 80 % Disminuido Normal
Mixto < 80 % Disminuido Disminuido

Espirometría. J.E. Cimas, J. Pérez. Sesiones Clínicas 10. C@p. Semfyc.

El parámetro típico del Asma seria el Obstructivo, aunque un patrón obstructivo no es exclusivo del asma y una espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma.

Estudio de la Reversibilidad: Prueba Broncodilatadora (PBD).

Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo, debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prueba broncodilatadora.
Practicaríamos una Espirometría basal al paciente; a continuación le suministraríamos 2-3 “puffs” con un beta2 agonista ( 400 microgramos de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemente con cámara espaciadora), y tras 15 minutos repetiríamos la espirometría.
El parámetro a valorar seria el FEV1 previo y el FEV1 posterior a la inhalación.

PBD= FEV1post-FEV1pre x 100
(FEV1post+FEV1pre)/2

La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos. Esto es así para evitar errores en los casos con valores basales de FEV1 muy bajos en los que un mínimo incremento supondría un % elevado (Grado C) (10) (11).

Una PBD negativa no excluiría el diagnóstico de asma (Grado C) (10) (11).
La reversibilidad también puede ser demostrada al repetir la espirometría después de 1-2 semanas en tratamiento con corticoides orales (Grado C) (10).

Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)

La hiperreactividad bronquial es característica del asma, y aunque no es exclusiva de esta enfermedad, su presencia en un contexto clínico compatible nos sugerirá el diagnóstico.
Podemos demostrar hiperreactividad de forma inespecífica:

  • Test de carrera libre
  • Tests de provocación bronquial inespecíficos (Metacolina, Histamina)

También podemos buscar la hiperrespuesta de forma específica:

  • Tests de provocación bronquial específicos (tabla 4).

Tanto los test de provocación bronquial inespecíficos como los de provocación específica deben practicarse en un laboratorio de pruebas funcionales para lo que el paciente será derivado al segundo nivel.
En atención primaria podemos practicar el test de carrera libre en pacientes jóvenes (tabla 5).

Tabla 4. PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL

  • Inhalación de alergénos específicos o sustancias inespecíficas (histamina, metacolina).
  • Deberán realizarse en el nivel especializado.
  • Estarían justificadas ante la sospecha de un asma ocupacional o en sujetos en los que aún presentando una espirometría y PBD normales persista la duda de diagnóstico de asma.
  • Esta evaluación podría ayudar a establecer correlación entre los síntomas y gravedad de la hiperreactividad bronquial (4).

Tabla 5. TEST DE CARRERA LIBRE.

  • Una vez realizada una espirometría en reposo el paciente debe correr de forma intensa durante 6-8 minutos. Para saber si el paciente ha realizado el esfuerzo suficiente tendremos en cuenta la frecuencia cardiaca, que deberá alcanzar el 80% de su valor teórico máximo (220 – edad).
  • Inmediatamente después de finalizado el ejercicio se realizará otra espirometría y se repetirá cada 5 minutos hasta los 20-30 minutos.
  • La prueba resulta positiva si se obtiene un descenso del FEV1 superior al 15% en comparación con el basal.
  • El FEV1 puede volver a los niveles basales mediante la inhalación de un Beta-2 de vida media corta.
  • Esta prueba está indicada en niños y adultos jóvenes. En adultos es más recomendable realizarla en tapiz rodante con monitorización de constantes cardiopulmonares.

Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma de la semFYC.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

No son necesarias para poder realizar un diagnóstico de Asma, pero pueden ser útiles para una mejor valoración del paciente.

  • Hemograma: nos puede orientar la presencia de un hematocrito elevado la posibilidad de una EPOC.
  • Radiología: la Radiografía de tórax nos puede resultar de utilidad para descartar otros procesos; la Radiografía de senos igualmente puede ser útil para la comprobación de patología sinusal añadida.
  • Pruebas cutáneas: Deben ser consideradas en la evaluación de pacientes con asma.5Las mas comúnmente realizadas son el Prik test por su fácil técnica y bajo coste.

Nos proporcionan información útil para reforzar las medidas de evitación de desencadenantes alérgicos y argumentos en el proceso educativo de los pacientes asmáticos. La positividad del paciente al alergéno no debe suponer necesariamente la prescripción de inmunoterapia específica (4).

  • Determinación de las Ig E totales: una elevación nos orientaría hacia la presencia de una atopia, pero su determinación sistemática no está justificada.
  • La cuantificación de IgE específica (RAST) puede ser útil cuando estamos interesados en conocer las posibles alergias del paciente y el paciente ha recibido medicación sintomática que pueda alterar el resultado de las pruebas cutáneas o los test cutáneos están contraindicados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen múltiples procesos que pueden cursar con síntomas que podrían asemejarse a los presentados en un paciente asmático, una buena historia clínica y el apoyo de pruebas funcionales pueden descartar los mismos (Tabla 6).
Sin embargo el que puede plantearnos con mas frecuencia problemas en el diagnóstico sería la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, debido sobre todo a que en algunos pacientes ambas entidades coexisten (Tabla 7).

Tabla 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • EPOC
  • Laringitis, traqueitis, bronquitis
  • Bronquiectasias
  • Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Cáncer de pulmón y cáncer laríngeo
  • Reflujo gastroesofágico
  • Rinorrea posterior
  • Toses psicógenas
  • Fármacos (IECA, beta bloqueantes)

(Guía SEMFyC)

Tabla 7. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE ASMA Y EPOC

DIAGNÓSTICO ASMA EPOC
Edad mas frecuente < 40 años. mas incidencia en > 40 años.
Sexo Indistinto. Predominio hombre.
A. Familiares Historia de alergias y asma. No frecuente.
A. Personales Historia de alergia y crisis de disnea con tos. Tabaquismo.
Enfermedades asociadas Rinitis, dermatitis, conjuntivitis. En general, ninguna.
Síntomas Tos, disnea, escasa expectoración. Tos, expectoración, disnea, cianosis.
Variabilidad síntomas Muy variable. Poco variable.
Exploración Física Sibilancias o roncus espiratorios y/o inspiratorios localizados o difusos. Estertores gruesos y sibilancias diseminadas. Disminución murmullo vesicular (enfisema).
Laboratorio IgE elevadas frecuente. Eosinofilia. Frecuente la poliglobulia.
RX de Tórax Normal o insuflación. Hipervascularizado. Muy insuflado, poca vascularización (enfisema).
PBD Muy positiva. Negativa o poco positiva.
Respuesta a los corticoides Muy buena Inhalados y oral. Variable (test previo) oral. Inhalados: no definitivo aún.
Pronóstico Bueno en general. Regular/Malo si no deja de fumar.

PBD: Prueba Broncodilatadora