UNIDAD MEDICA DE TAMPICO

Dr. Antonio Argáez Lam

argaezantonio@aol.com

Teléfono  833 214 4040

PROTOCOLO TX ASMA

PUNTOS CLAVE

  • Con el tratamiento a largo plazo o de mantenimiento se debe conseguir tener al paciente sin síntomas, capaz de llevar a cabo una vida sin limitaciones físicas y con los mínimos efectos secundarios a la medicación.
  • En el tratamiento a largo plazo están incluidos además del tratamiento farmacológico, las medidas para evitar desencadenantes y la educación sanitaria.
  • Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada.
  • Para controlar la sintomatología es preferible establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva, bien con un pulso corto de corticoides orales o mediante dosis de corticoides inhalados más altas de las que el supuesto nivel de gravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente.
  • La Inmunoterapia sólo está indicada en caso de: asmático leve o moderado con sensibilización a un sólo alergeno en el que las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacológico adecuado no consiguen controlar los síntomas.
  • Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 de vida media corta más de una vez al día deberían tomar medicación antiinflamatoria de forma regular.
  • Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoides inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarse dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona o superiores.
  • Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de corticoides inhalados y mejorar el control del asma nocturno y del inducido por ejercicio.
  • Para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados también podemos añadir un antagonista de los receptores de los leukotrienos, así como para el control del asma inducido por el ejercicio.
  • Las pautas cortas de corticoides orales (3 a 10 días de tratamiento) son muy efectivas para conseguir el control rápido en las exacerbaciones.
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (1) (3) GRADO C
  • Reducir al mínimo los síntomas, tanto diurnos como nocturnos.
  • Reducir al mínimo la necesidad de medicación broncodilatadora de rescate.
  • Conseguir que las limitaciones de la actividad cotidiana sean mínimas o inexistentes.
  • Evitar que se produzcan crisis.
  • Conseguir unos valores de FEM lo más altos posibles (por encima del 80% de su teórico).
  • Conseguir la mínima variabilidad en el FEM (menor del 20%).
  • Evitar al máximo los efectos indeseables derivados de la medicación.

La propuesta para el tratamiento global del asma incluye medidas de control ambiental y de evitación de desencadenantes, tratamiento farmacológico y educación al paciente asmático (3).

Por tanto deberemos (2) (3) Grado C:

  • Identificar factores desencadenantes tanto específicos como inespecíficos y recomendar medidas para evitarlos.
  • Seleccionar fármacos adecuados a la severidad del proceso para el manejo del asma a largo plazo.
  • Monitorización de la evolución de la enfermedad a través de los síntomas y/o de parámetros que reflejen función pulmonar (Espirometrias o peak-flow).
  • Modificaciones en el tratamiento de mantenimiento en función de los cambios observados en esa monitorización.
  • Comprobación periódica de la adherencia y técnica inhalatoria.
  • Tratar las crisis agudas y exacerbaciones.
  • Dar educación sanitaria al paciente asmático.
MEDIDAS DE EVITACIÓN
  • Recomendables a cualquier paciente asmático han de ser:
  • No fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores.
  • Evitar la exposición al polvo doméstico y otros irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc.
  • Evitar tener animales domésticos en el hogar.
  • Evitar la administración de fármacos que pueden producir asma.

(Ver capítulo de factores desencadenantes)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los fármacos de los que depende el control del asma pueden dividirse en dos categorías fundamentales (3):

  • Medicamentos preventivos a largo plazo, sobre todo agentes antiinflamatorios. Son la pieza fundamental en el control de esta enfermedad.
  • Medicamentos broncodilatadores cuya función es tratar síntomas, y que pueden ser de acción rápida o “de rescate”, o de vida media larga, que actúan algo más lentamente pero cuyos efectos duran más.

La vía inhalatoria es de elección si la disponibilidad del principio activo lo permite (ver capítulo de sistemas de inhalación).

CORTICOIDES

Son los antiinflamatorios más potentes y actualmente constituyen la base del tratamiento de fondo del asma. No tienen poder broncodilatador inmediato. En la mayoría de los casos usaremos corticoides inhalados, aunque algunos pacientes requerirán ciclos cortos de corticoides orales o incluso tomar corticoides orales de forma continuada para el control de sus síntomas.

CROMOGLICATO SÓDICO Y NEDOCROMIL SÓDICO

Antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides, con efectos secundarios casi inexistentes. Su única vía de administración es la inhalada. Administrados profilácticamente pueden disminuir el broncoespasmo inducido por el ejercicio o por inhalación de aire seco y frío. Indicado en el tratamiento a largo plazo de asma leve o moderada como suplemento a un tratamiento con corticoides inhalados o como alternativa en aquellos pacientes que no toleran o no quieren tomar corticoides inhalados. El Nedocromil ha demostrado utilidad en la prevención del asma inducida por ejercicio, siendo este efecto más pronunciado en pacientes con broncoespasmo severo por esta causa (4) (Grado A). Pueden indicarse en el asma persistente leve en niños, y como prevención del asma estacional (3).

ANTILEUKOTRIENOS

Suponen una nueva familia terapéutica que ofrece la ventaja de ser una medicación de administración oral.

Fármacos antiinflamatorios a través de un antagonismo eficaz con los receptores de los Leukotrienos (mediadores del proceso inflamatorio en el asma).

Están indicados en el tratamiento de mantenimiento en casos de asma persistente leve y persistente moderada en adultos y niños mayores de seis años, especialmente en pacientes con intolerancia al ácido acetil salicílico. El añadir estos fármacos puede conseguir una reducción en las dosis de corticoides inhalados (2) (8) (Grado C) y proporcionar una protección significativa frente al asma inducida por ejercicio (2) (9) (Grado C).

BETA-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA

Broncodilatadores de vida media corta (4-6 horas). Son el tratamiento de elección para el alivio de los síntomas agudos. Constituyen el tratamiento de elección en la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio (1) (Grado A).

BETA-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA (2) (3) (5) (6) GRADO C

Broncodilatadores de acción prolongada.

No deben utilizarse como fármacos de rescate.

Están indicados como tratamiento adicional al tratamiento con corticoides inhalados para intentar evitar una subida de dosis de estos o para mejorar el control de aquellos pacientes que estuvieran tomando dosis altas de los mismos.

También están indicados para prevenir los síntomas nocturnos y el asma de esfuerzo, pudiéndose administrar, en este caso, en monoterapia antes de acostarse o antes de realizar el ejercicio respectivamente.

ANTICOLINÉRGICOS (BROMURO DE IPRATROPIO)

Broncodilatadores de menor potencia que los beta-2 adrenérgicos con inicio de la acción más lenta. Constituyen una alternativa en los pacientes con intolerancia a los beta-2 adrenérgicos.

Añadir anticolinérgicos inhalados a los Beta-2 inhalados, en niños con asma aguda, parece mejorar la función pulmonar y disminuir los ingresos hospitalarios sin incrementar los efectos secundarios (Grado A) (7).

TEOFILINAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA (3)

Con efecto broncodilatador ligero a moderado e incierto efecto antiinflamatorio . Debido a su estrecho margen terapeútico y numerosas interacciones farmacológicas, se recomienda la monitorización periódica de los niveles séricos (Grado C).

KETOTIFENO

Medicación de administración oral. Se trata de un antihistamínico (anti H1). Tiene efecto inhibitorio de la respuesta alérgica. Su eficacia clínica no está suficientemente documentada, pero parece producir una leve mejoría de los síntomas sobre todo en niños jóvenes atópicos. Los beneficios se observan después de uno o dos meses de tratamiento (10).

INMUNOTERAPIA

Puede reducir los síntomas del asma y el uso de medicación. La relevancia del beneficio comparado con otras terapias no es conocida (11).

Sus indicaciones son: asmático leve o moderado con sensibilización a un sólo alergeno demostrado por test inmunológicos o historia clínica, en el que las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacológico adecuado no consiguen controlar los síntomas (Grado C) (3).

Puede ser considerada cuando no es posible evitar los alergenos desencadenantes y la medicación apropiada no controla los síntomas (Grado C) (10).

Consideraciones (Grado C) (10):

  • Puede ocasionar efectos secundarios locales, como prurito, edema o urticaria, y reacciones adversas graves en algunos casos.
  • Debe ser administrada por profesionales de la salud especialmente entrenados y capaces de tratar una potencial reacción anafiláctica grave.
  • La inmunoterapia específica parece más eficaz en niños y adultos jóvenes que en pacientes de edad más avanzada.
  • Los pacientes con sensibilización a múltiples alergenos o con desencadenantes no alergénicos no se beneficiarían de la inmunoterapia específica.
  • Es importante considerar el coste.
ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada en función de la gravedad para conseguir un control óptimo con la menor medicación posible (Grado C) (3) (10).

Se recomienda clasificar a los pacientes asmáticos según los grados de severidad clínica (Ver Clasificación) (tabla 1).

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ESCALONADO (GINA) (2)

TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS

PREVENTIVOS A LARGO PLAZO DE RESCATE
SEVERA PERSISTENTE Medicación diariamente:

  • Corticoides inhalados, 800-2000 mcg o más*
  • Broncodilatadores de acción larga: beta-2 agonistas inhalados o en tabletas o solución y/o teofilinas de liberación sostenida.
  • Corticoides orales a largo plazo.
Broncodilatadores de acción corta: beta-2 agonistas de acción corta a demanda de síntomas.
MODERADA PERSISTENTE Medicación diaria:

  • Corticoides inhalados, (500 mcg* y si es necesario,
  • Broncodilatadores de larga acción: beta-2 agonistas inhalados u orales, teofilinas de liberación sostenida.
  • Considerar añadir anti-leukotrienos, especialmente en pacientes sensibles a la aspirina y para prevenir broncoespasmo inducido por ejercicio.
Broncodilatadores de acción corta a demanda de síntomas, no excediendo 3-4 veces al día.
LEVE PERSISTENTE Medicación diaria:

  • Corticoides inhalados, 200-500 mcg*, o cromoglicatos o nedocromil o teofilinas de liberación sostenida.
  • Los anti-leukotrienos pueden ser considerados.
Broncodilatadores de acción corta: beta-2 agonistas inhalados a demanda de síntomas, no excediendo de 3-4 veces al día.
INTERMITENTE No necesarios Broncodilatadores de acción corta: beta-2 agonistas de acción corta a demanda de síntomas, menos de una vez en semana.

La intensidad del tratamiento dependerá de la severidad del ataque.

Beta-2 agonistas o cromoglicatos antes del ejercicio o exposición a alergenos.

* Las dosis hacen referencia a Beclometasona. Se pueden usar otros corticoides a dosis equivalentes.

Para conseguir controlar la sintomatología del paciente hay dos caminos:

1. Comenzar el tratamiento en el nivel más apropiado para el nivel de gravedad mostrado por el paciente y subir escalonadamente si es necesario.

2. Establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva, bien mediante un pulso corto con corticoides orales o mediante dosis de corticoides inhalados más altas de las que el supuesto nivel de gravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente.

El segundo camino es preferible (2) (3) (10) (Grado C).

“Para los pacientes es mejor comenzar con dosis más altas de corticoides inhalados y disminuirlos progresivamente más tarde” (6) (Grado C).

Si no se alcanza y se mantiene el control de los síntomas deberá plantearse el subir un escalón el tratamiento, pero no sin antes comprobar que la técnica inhalatoria es correcta, hace el tratamiento y sigue las normas para evitación de desencadenantes.

Si se mantiene el control de los síntomas durante un periodo superior a tres meses se puede plantear una reducción escalonada del tratamiento.

El objetivo debe ser alcanzar el nivel mínimo de tratamiento para conseguir el control de los síntomas (2) (3) (Grado C).

RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA
  • Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más de una vez al día deberían tomar medicación preventiva de forma regular (6) (Grado A).
  • Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más de dos veces al día deberían ser tratados con corticoides inhalados (1) (Grado A).
  • En pacientes que requieran usar beta-2 de corta más de dos o tres veces al día el añadir un corticoide inhalado mejora el FEM y los síntomas y reduce la necesidad de beta-2 (1) (Grado A).
  • Los corticoides inhalados deberán ser usados con cámara espaciadora cuando se use un sistema de cartucho presurizado (6) (Grado A).
  • Los pacientes que tomen corticoides inhalados deberán lavarse la boca y los dientes después del tratamiento (6) (Grado A).
  • Los corticoides inhalados son efectivos administrados en dos dosis diarias. Si los síntomas no se controlan, antes de aumentar la dosis se debe intentar repartir la misma dosis en cuatro tomas al día presurizado (1) (Grado A).
  • Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoides inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarse dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona (1) o incluso superiores (2) (Grado A).
  • Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de corticoides inhalados y mejoran el control de los síntomas nocturnos y del asma inducida por ejercicio (2) (3) (5) (6) (Grado C).
  • Otra opción para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados sería añadir al tratamiento un antagonista de los receptores de los leucotrienos (2) (8) (9) (Grado C).
  • No hay diferencias clínicamente importantes entre la efectividad de los distintos preparados de corticoides inhalados que no puedan ser solucionados con ajustes de dosis (1) (Grado A).
  • Las diferencias entre los distintos preparados en cuanto a la supresión del cortisol no están claras (1) (Grado A).
  • Los beta-2 de vida media corta son broncodilatadores efectivos (1). Son el tratamiento de elección para el tratamiento de los síntomas agudos y las crisis (en nebulizador o dando múltiples dosis con cámara espaciadora) (6) (Grado A).
  • Las pautas cortas de corticoides orales (Tabla 2) (3 a 10 días de tratamiento) son muy efectivas para conseguir el control rápido en las exacerbaciones (2).
  • Estas pautas cortas son seguras y producen tasas muy bajas de sangrado gástrico. El mayor riesgo lo presentan aquellos con antecedentes de sangrado previo o anticoagulados (1) (Grado A).

TABLA 2. EJEMPLOS DE PAUTA CORTA CON CORTICOIDES ORALES

0,5 mg/kg de Prednisolona ó 0,4 mg/kg de Metilprednisolona en dosis única matutina.

Pauta 1: mantener esa dosis 3-4 días y reducirla en una cuarta parte cada 3-4 días hasta finalizar.

Pauta 2: mantener la dosis sin reducirla hasta el control de los síntomas y suspenderla bruscamente, no excediendo el tiempo de tratamiento en 10-12 días.

Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma de la semFYC.

  • Los pacientes que requieran frecuentes pautas cortas de corticoides orales o cuyo asma no está controlada a pesar de dosis plenas de corticoides inhalados pueden requerir tratamiento continuado con corticoides orales. En estos casos se debe individualizar la dosis que será lo más baja posible preferiblemente a días alternos