UNIDAD MEDICA DE TAMPICO

Dr. Antonio Argáez Lam

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BASES PARA LA SELECCIÓN DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

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El médico general frecuentemente se verá en la necesidad de prescribir algún método de planificación familiar, tarea en ocasiones no tan sencilla que requiere conocer ciertos principios sobre cuál podría ser el mejor método. Finalmente no hay que olvidar que el médico puede aconsejar uno u otro métodos, pero la pareja será finalmente quien decida cuál es el que conviene a sus intereses.

SELECCIÓN DEL MEJOR ANTICONCEPTIVO ORAL

Existe una gran cantidad de marcas diferentes de anticonceptivos orales y pronto habrá más, cada una de ellas anunciando sus bondades y escasez de efectos adversos. Entonces, ¿cómo decide el médico entre las muchas posibilidades?

Actualmente el contenido de estrógeno de los preparados anticonceptivos varía entre 0.05 mg y 0.035 mg de etinilestradiol. Ya no se fabrican aquellos con un contenido mayor de 0.05 mg de estrógeno en vista de que aumentan los efectos secundarios. Por otra parte hay tres grandes grupos en que podemos clasificar a los anticonceptivos orales: combinaciones monofásicas, combinaciones multifásicas y tabletas progestágeno que contienen sólo el.

Los anticonceptivos orales combinados contienen cantidades fijas de estrógeno y progestágeno para cada día (monofásicos) o cantidades variables (multifásicos). Cada una de estas fórmulas se ofrece en presentaciones de 21 y 28 tabletas. Las de 28 tabletas son exactamente iguales a las de 21, excepto porque tienen 7 tabletas de placebo (que en algunos preparados contienen hierro) y su utilidad estriba en que la toma sea continua, aún en los días de período, de tal manera que la paciente no olvide las tomas.

Los anticonceptivos hormonales orales son combinaciones monofásicas (estrógeno y progestágeno a dosis fija), multifásicos (cantidades variables) o bien contienen sólo el progestágeno.

El estrógeno puede ser: etinilestradiol o mestranol. Este último se activa en el hígado para dar etinilestradiol que es el principio activo y el que con mayor frecuencia encontramos en los preparados. Aquellos con menor dosis tienen todos etinilestradiol, por lo cual la diferencia entre casi todas las fórmulas es el progestágeno.

Los progestágenos difieren entre sí por su potencia para producir efectos de progesterona. Según la estructura de su molécula y los receptores que activan, algunos tienen efectos estrogénicos, otros antiestrogénicos y hay algunos que tienen efecto androgénico considerable. Por ejemplo: la actividad androgénica del levonorgestrel es 10 veces mayor que la noretindrona.

Entre los progestágenos más empleados tenemos: acetato de ciproterona, levonorgestrel. noretisterona, gestodeno, desogestrel y noretindrona.

La potencia de la progesterona en humanos se calcula por el análisis de Swyer-Greenblatt que se basa en la capacidad de una progestina para retrasar la hemorragia por deprivación subsiguiente al tratamiento con estrógenos.

En los primeros preparados se observó que mientras más elevada era la dosis de estrógeno, mayor era la frecuencia de embolias pulmonares, trombosis de venas profundas, trombosis cerebral y coronaria. Luego se vio que también con mayores dosis de progestágeno aumentaba el riesgo por lo cual se han ensayado diversos compuestos.

La combinación de dosis bajas de estrógeno y un progestágeno tiende a ser sinérgica: pequeñas cantidades de estrógeno y progestágeno inhiben mucho mejor la ovulación que grandes cantidades de estrógenos solos; además, la eficacia también resulta de su propiedad de hacer el moco cervical hostil (espeso, turbio, poco penetrable), la alteración de la motilidad tubaria, etc.

Los estrógenos y progestágenos en cantidades pequeñas inhiben con mayor eficacia la ovulación que grandes cantidades de estrógenos solos. Además, contribuyen a su propiedad anticonceptiva haciendo que el moco cervical sea espeso, turbio y poco penetrable y que se altere la motilidad tubaria.

Hay que tener en cuenta que seguridad y eficacia no son la única preocupación cuando se elige entre anticonceptivos orales sino que tenemos también que evaluar los efectos adversos de los preparados.

Algunas mujeres experimentan: náusea, hipersensibilidad mamaria, edema, aumento de peso, depresión, sangrado uterino irregular y otros síntomas.

La hemorragia vaginal irregular es un motivo frecuente de abandono del método; sin embargo, la proporción de mujeres con este problema disminuye en el transcurso de los primeros 3 a 4 ciclos. Con los preparados actuales de anticonceptivos orales de baja dosis de estrógeno puede observarse apenas en 5% de los casos.

¿Cómo seleccionar los mejores preparados?

En general, como primera elección deben usarse los preparados con 0.03 a 0.035 mg de estrógeno (etinilestradiol). El tipo de progestágeno deberá escogerse según el perfil de lípidos séricos, los efectos secundarios referidos por la paciente y la presencia de edema.

La paciente con cefalea persistente con el uso de anticonceptivos orales debe interrumpir su administración y ser sujeta a valoración exhaustiva.

Si después de los tres meses iniciales la paciente tiene efectos secundarios con el anticonceptivo oral elegido en primera instancia, se cambiará a uno con menor dosis o con progestágeno distinto. La paciente con hipersensibilidad mamaria deberá usar un preparado con mayor actividad de progestágeno. La mujer con acné deberá usar un preparado con más estrógeno y un progestágeno con menor efecto androgénico.

OTROS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Algunas mujeres no pueden tomar tabletas anticonceptivas por efectos secundarios o porque olvidan tomarlas; en ellas pudiera indicarse el uso del anticonceptivo inyectable de depósito.

Mujeres en las que otros métodos pudieran estar indicados son: presencia de diabetes mellitus, mayores de 35 años, migraña intensa y problemas venosos.

Anticonceptivos inyectables

Tienen estas ventajas: se administran cada tres meses; alta eficacia, comparable a los preparados orales; pueden usarse algunos de ellos durante la lactancia y en el posparto.

Sus desventajas: sangrado irregular y pueden causar amenorreas prolongadas, en ocasiones de difícil tratamiento.

Dispositivo intrauterino

Son muy eficaces, pero menos que los anticonceptivos orales. Requieren de la adición de cobre en forma de espiral para una mayor potencia anticonceptiva. Si ocurre embarazo en una usuaria puede aumentar la proporción de un embarazo ectópico. Otras cualidades son: liberan a la paciente de la rutina del anticonceptivo oral, mayor eficacia que los métodos locales y suele ser el mejor método en mujeres que no toleran o no deben usar anticonceptivos orales.

Mecanismo de acción: promueven un medio uterino hostil al espermatozoide, eliminándolo; además se ha demostrado que producen oclusión reversible de las trompas.

Aunque la opción más empleada son los anticonceptivos orales, siempre debe evaluarse la posibilidad de utilizar los inyectables y los dispositivos uterinos. Además de factores puramente técnicos, es la pareja la que finalmente habrá de decidir el método que conviene a sus intereses.

Riesgos: infección del tracto superior del aparato reproductor, perforación uterina durante la inserción, dolor y hemorragia en 5 a 15% de las usuarias. Cuando ocurre un embarazo es de alto riesgo y hay que procurar retirar el DIU.

Métodos locales

En general deben usarse estos métodos cuando existe contraindicación para el uso de alguno de los anteriores o bien la actividad sexual es tan esporádica que no amerita el uso de los métodos descritos. Su eficacia es variable, y casi siempre va de acuerdo al cumplimiento en las instrucciones de uso. Ejemplos: preservativos, cremas, óvulos, etc.