UNIDAD MEDICA DE TAMPICO

Dr. Antonio Argáez Lam

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PROTOCOLO INFERTILIDAD

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Aun cuando el resultado final puede ser semejante, y aunque en otras latitudes se engloban como un solo concepto, la esterilidad conyugal es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo, en tanto que por infertilidad se entiende el problema de las parejas que conciben pero los productos no alcanzan la viabilidad. Algunas causas son comunes a ambos problemas, pero otras son muy peculiares de la infertilidad, como el aborto repetitivo de causa genética o la mortinatalidad por isoinmunización al factor Rh y otras.

La esterilidad y la infertilidad deben considerarse problemas de la pareja y abordarse en su diagnóstico y tratamiento de manera conjunta. Como recomendación básica, los estudios se iniciarán al año de vida matrimonial regular sin uso de anticoncepción.

Su frecuencia es variable en diversos núcleos de población y latitudes, pero se estima que aproximadamente 10 a 12 % de las parejas en población urbana están afectadas por problemas de esta naturaleza. Se habla de esterilidad o infertilidad primaria cuando nunca ha habido hijos viables, o secundaria cuando ya han existido.

La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ejercerse casi a voluntad y resulta muchas veces una sorpresa frustrante el encontrarse con problemas para lograrlo. Poco a poco ha ido penetrando en la mentalidad general el hecho real de que la reproducción y sus problemas son compartidos por la pareja y poco se habla ya de la “mujer estéril” al comprobarse que cuando menos el 40 % de las causas radican en el varón y 30 % en ambos simultáneamente. En el cuadro se listan las causas más frecuentes de esterilidad.

En población urbana, donde la madurez emocional y económica se logran a veces mucho más tarde que la madurez biológica, hay tendencia a que las mujeres retarden voluntariamente el comienzo de su reproducción, aunque no necesariamente su sexualidad, en aras de una “realización” profesional o de alcanzar un status que les satisfaga, lo cual hace que se vean sujetas a circunstancias que pueden ser lesivas de su auténtica capacidad reproductiva, pues la endometriosis, las enfermedades sexualmente transmisibles y la propia fisiología genital, que declina a partir de los 30 años, son motivos que después de la tercera década de la vida dificultan de manera decisiva la posibilidad de concebir. Se acepta que la edad óptima para la reproducción va de los 18 a los 28 años de edad. Ante la realidad de que transcurre el tiempo y no hay un embarazo, la primera reacción suele ser de incredulidad, después de frustración y a veces de violencia contra la pareja, o aparece una sensación de culpa si en algún momento se usaron procedimientos anticonceptivos o se terminó voluntariamente algún embarazo no programado. El clínico que inicialmente es consultado puede ayudar en mucho a centrar la emotividad de la pareja y lograr de ambos cónyuges una buena actitud y colaboración.

La mayoría de las parejas que ejercitan la sexualidad en forma normal logran un embarazo dentro del primer año (80 %) y otras en el segundo año (5% adicional). Por este motivo, suele recomendarse no hacer estudios ni tratamientos específicos al respecto antes de ese plazo, a menos que haya conocimiento o sospecha de algún problema subyacente, o que la edad de la mujer rebase los 30 años, en cuyo caso pueden iniciarse las investigaciones a los 6 meses de vida marital.

El estudio clínico inicial y la identificación de los “factores de esterilidad” pueden ser bien abordados por el médico general, en tanto no impliquen procedimientos invasores u operatorios que deben quedar a cargo del especialista. ¡ Se pueden causar daños irreversibles si se cometen imprudencias o si se abordan sin la pericia indispensable!.

El primer paso en el estudio de la pareja estéril o infértil puede ser correctamente abordado por el médico general con una buena historia clínica, auxiliada con los procedimientos de laboratorio y gabinete que le permitan la comprobación del estado de salud individual de cada uno de los miembros de la pareja, insistiendo en descartar problemas que pueden o no ser motivo de la esterilidad, pero que cuentan fuertemente en el futuro reproductivo, como la diabetes, las cardiopatías, nefropatías, infecciones crónicas, toxicomanías, exposición a riesgos laborales como calor excesivo en las áreas genitales o a tóxicos como metales pesados o solventes orgánicos, así como antecedentes o presencia de enfermedades sexualmente transmisibles, para corregirlas oportunamente antes de iniciar cualquier medida específica en el terreno de la esterilidad.

Muy importante es también el interrogatorio orientado a conocer con toda prudencia los antecedentes y los hábitos actuales de la pareja en la realización de su actividad sexual, ya que a veces el problema depende de coitos poco frecuentes, eyaculación precoz u otros defectos de la inseminación, aplicación inadecuada de medicamentos tópicos, duchas vaginales inoportunas, circunstancias ambientales poco apropiadas, etc.

Algunos estudios relativamente simples ayudan muy eficazmente al manejo inicial de la esterilidad. Los que implican invasión o cirugía, deben referirse al especialista.

La exploración física del aparato genital podrá descubrir malformaciones congénitas o problemas anatómicos obvios en la mujer o no tan obvios en el varón, como el varicocele o el hidrocele, la criptorquidia o un hipospadias poco aparente. Siendo el examen de Papanicolaou una obligación de todo médico que es consultado por una mujer para descartar la posibilidad de un carcinoma del cuello uterino, en él puede encontrarse, complementariamente, información sobre infección o infestación genital y se puede también correlacionar el aspecto funcional del frotis con la fecha del ciclo menstrual en que fue tomado, para inferir el estado del funcionamiento hormonal del ovario.

El estudio de las características macroscópicas y microscópicas del moco endocervical comparativamente en las dos fases del ciclo menstrual es muy simple e ilustrativo: si al duodécimo o décimo tercer día del ciclo el moco es abundante, fluido, transparente, filante y al examen microscópico de una muestra desecada produce figuras que recuerdan las ramas del helecho, es un indicio de buena estimulación estrogénica; si al vigésimo tercero o vigésimo cuarto día del mismo ciclo el moco es escaso, denso, opaco, no filante y no da imagen de helechos al desecarse, indica con alta probabilidad que hubo ovulación.

Esto se puede correlacionar con la gráfica de temperatura basal de la mujer que, bien tomada, bien registrada y correctamente interpretada puede informar sobre la existencia y aún la fecha de la ovulación, para aconsejar la relación sexual en los días más oportunos.

El médico no especializado puede ayudar juiciosamente a la pareja estéril si les manda practicar en el laboratorio una espermatobioscopía poscoito (prueba de Sims-Huhner) a mitad del ciclo, lo cual informa sobre la capacidad fecundante del esperma y sobre la receptividad del cuello uterino.

Si la prueba es normal, se puede centrar más la atención en el aspecto femenino y dar prácticamente por descartado el lado masculino. Si es anormal sin causa fácilmente demostrada, será motivo de enviar a la pareja a la consulta especializada.

Para simplicidad en el manejo de la pareja estéril se ha recurrido a la clasificación de los problemas como “factores de esterilidad”, que son los siguientes: endocrino-ovárico, tubo- peritoneal, uterino, vagino-perineal, masculino espermático y coital.

Algunos de ellos pueden ser diagnosticados y aun correctamente tratados por el médico no especializado, siempre y cuando su diagnóstico o resolución no impliquen procedimientos invasores y menos aun operatorios, que sí deben quedar estrictamente restringidos al especialista, no sólo en ginecología o andrología, sino concretamente en esterilología, porque una invasión o intervención inadecuada puede empeorar fuertemente las capacidades reproductivas y aún cancelarlas por completo, lo cual es una grave responsabilidad.

La infertilidad conyugal, también llamada “pérdida recurrente del embarazo”, puede tener causas genéticas de cualquiera de los cónyuges o de ambos, inmunológicas, endocrinas, anatómicas del útero, tóxicas, infecciosas o parasitarias, cuyo diagnóstico y tratamiento sí requieren atención a veces de muy alta especialización, por lo que su estudio debe ser abordado desde el principio por el especialista para evitar pérdidas de tiempo, frustraciones o peores daños en la potencialidad reproductiva de la pareja.