UNIDAD MEDICA DE TAMPICO
Dr. Antonio Argáez Lam
Teléfono 833 214 4040
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Thursday 4 de June de 2009 一〇:一九一九:一四:一四 四.一四 四.六./P..六./P.六.六./P.六../P.六.六..
DEFINICION : Todo cuadro clínico, que se caracteriza por el empeoramiento en el intercambio en la calidad gaseosa la cual se presenta en forma súbita y se manifiesta por los siguientes síntomas y signos.
Obstrucción o secreción nasal
Dolor o secreción de oído
Dolor o enrojecimiento de garganta con o sin placas purulentas
Tos
Ronquera
Deficiencia respiratoria
SIGNOS DE ALARMA
Polipnea (aumento de la frecuencia respiratoria)
Tiros
Estridor
Taquipnea
Sibilancias
Hipotermia o Fiebre
Perdida de apetito
Desnutrido
Convulsiones
Somnolencia
Estupor
DIAGNOSTICO POR LABORATORIO
Gasometria (femoral,carotidia o radial)
Bh completa
Hemocultivo
Rx. De tórax
Espirometria
TRATAMIENTO
Preferentemente etiologico ( resolver la causa que origina la patología)
Tratamiento de sostén : ayuno
mantener vías aéreas permeables
fluidificar secreciones
oxigeno terapia
FARMACOLOGIA EN I.R.A.
Furosemide.- Mejora la presión parcial de O2,disminuye el volumen circulatorio
Aminofilina.-En dosis de 2 a 5 mg. por kg. C/8 hrs.
Salbutamol.-Efecto bronco dilatador al igual que el anterior
Digoxina.- En caso de complicarse con I.C.C.,dosis de impregnación de 20-30 micro gramos.
Bicarbonato de Na.- Permite corregir la acidosis
Esteroides.-Acorta la duración de la hipoxemia .Ejem. Hidrocortisona 2 mg. x kg. c/4-6 hrs.
Antibióticos.-En caso de Infección .
SHOCK.
Es un síndrome dinámico que involucra virtualmente todos los sistemas vitales se define como la deficiencia aguda y sostenida de la percusión tisular y que tiene como consecuencia deficiencia de oxigeno a nivel celular.
CLASIFICACION
Hipovolemico.-Por hemorragia y deshidratación.
Séptico.-Cualquier bacteria virus que entra a sangre.
Cardiogenico.-Por inf. Al miocardio ,por lesiones cardíacas, hay presencia de arritmias.
Anafilactico Por reacción alérgicas a medcs. O alimentos.
Neurogenico.- Stress severo.
HIPOVOLEMICO HIPODINAMICO HIPERDINAMICO SEPTICO
TENDENCIA
CARDIACA
TENSION ARTERIAL NORMAL
P V C NORMAL
COLORACION PIEL PALIDA PALIDA CIANOTICA
MARMORIA MARMORIA PALIDA
LLENADO
CAPILAR LTO. 3 seg. LTO.3 seg. LTO.o NL.
DIF.DE TEMP. AMPLIA AMPLIA AMPLIA
GRADIENTE
HEMATOCRITO o NL.
DIF.o-y O2 AMPLIA AMPLIA CORTA
SHOCK SEPTICO HIPERDINAMICO.
El evento inicial es una vasodilatador capilar principalmente en zonas inflamadas en la piel y en el área explacnica hay dilatación de la arteriola de la mesa arteriola y de la ve nula pero hay una constricción en el esfínter.
La consecuencia es que el flujo de sangre pasa directamente de la arteriola a la ve nula y por lo tanto no reciben oxigeno las células.
SHOCK SEPTICO HIPODINAMICO.
A diferencia del hiperdinamico el esfínter pre capilar esta abierto por que deja de responder a la acción de las endotoxinas y hay mas bien una vasodilatacion del esfínter pre capilar con disminución de la presión hidrostática y aparece el Sx. De fuga capilar con salida del liquido al espacio intersticial.
TTO. DE SHOCK HIPOVOLEMICO ( por causa de hemorragia.)
Reponer volumen con HT. 1er. Carga 50 ml. Por kg. De peso. A chorro abierto
2da. Carga 30 ml. Por kg. De peso salina o mixta
DATOS CLINICOS :
-
Frecuencia debe ir disminuyendo
-
Polipnea debe ir disminuyendo
-
Turgencia de piel
-
Hundimiento ocular desapareciendo
-
Volumen urinario incrementando
-
Temperatura normal
-
Coloración de piel normal
-
SANGRE TOTAL, para evitar la hipoxia celular
HIPOVOLEMIA
RESISTENCIA PERIFERICAS
PRESION ARTERIAL
TRABAJO DEL MIOCARDIO
GASTO CARDIACO
PERFUSION TISULAR
-
SHOCK SEPTICO
Existen cuatro recursos.
-
Administración de antibióticos
-
Administración de Esteroides
-
Administración de naloxona
-
Manejo adecuado de líquidos
FUNCION DE LOS ESTEROIDES EN EL SHOCK SEPTICO
-
Bloqueo de las endotoxinas ,producidas por bacterias
-
Estabilizar las membranas celulares
-
Evita indirectamente la vasodilatacion periférica
-
Evita la lisis de lisosimas mejora la función del miocardio
METILPREDNISOLONA a 30 mg. Por kilo por dosis en bolo inicial y posteriormente 10 mg. Por kg.
Por dosis cada 8 hrs.
NALOXONA bloquea las endolinfas y se usa cuando no hay respuesta a los Esteroides
10 mg/kg/dosis en bolo y se puede repetir a los 30 minutos dependiendo de la respuesta del paciente y después de 8 hrs.
DOPAMINA tiene un efecto alfa , beta y delta adrenergicos dependiendo de la dosis.
Efecto delta, se utiliza dosis bajas a menos de 5 micro gramos/kg de peso y produce vasodilatacion renal
Efecto beta, de 5 a 9 micro gramos/kg. Y tiene efecto inotropico y cronotropico positivo,aumenta la fuerza de
contracción cardíaca y frecuencia cardíaca .
Efecto alfa, mas de 10 micro gramos,y produce vasoconstriccion periférica.
En estado de shock, utilizar 5 micro gr. por kg. En infusión continua.
FUNCION DE LA EXANGUINEO TRANSFUSION.- Extraer las endotoxinas y exotoxinas .
Debemos aumentar la función oncotica o intravascular para tratar de jalar agua al interior del agua.
PRESION HIDROSTATICA.-Ejercen las proteínas ,chupan o jalan la sangre a los vasos.
Se usa para aumentar la presión oncotica.
-
Plasma.-a 15 ml./kg./dosis,se puede usar tres días consecutivos cada 8 hrs..
-
Albumina.-a 10 ml. /kg/dosis se adm. En una hora.
CUAGULACION INTRAVASCULAR DISIMINADA (CID)
Los capilares tienen orificios por donde se transportan a todo el cuerpo,el 02,CO2,H2O,Na,K,Cl,Glucosa
DEFINICION.-Es un síndrome caracterizado por la transformación de fibrinogeno a fibrina causando
obstrucción vascular y fugas hemorrágicas causadas por el consumo de los factores de
coagulación.
Es el ejemplo clásico de las coagulopatias adquiridas secundario tanto a consumo como a destrucción de factores de coagulación.
Otros sinónimos,son : coagulopatias por consumo
Síndrome de desfrinilizacion
fibrinolisis
FACTORES DE COAGULACION.
-
fibrinogeno
-
Protrombina
-
Tromboplastina tisular
-
Calcio
-
Factor lábil
-
.
-
Factor estable
-
Factor antihemofilico
-
Factor Christmas
-
Factor Stuart
-
Factor Sisa
-
Factor Hageman
-
Factor estabilizador de la fibrina
CAUSAS DE LA CID
Generalmente hay una enfermedad subyacente,que favorece la interacción de los factores de la coagulación y de las plaquetas con sustancias extrañas capaces de activarlas.
ETIOLOGIA
Aumento de la CID,por consumo de los factores de coagulación.
EXISTEN TRES VARIEDADES de la CID.
-
Predomina la coagulacion. Hay trombos y émbolos de fibrina
Pulmón,riñón,vasos intestinales,piel,extremidades.
Isquemia
-
Hiperfibrinolisis ( silenciosa) formación de trombos isquemia
-
Predomina Plasmina
Sangrado y fibrinogeno
Hemorragias
Petequias
Equimosis
ORGANOS AFECTADOS POR TROMBOSIS Y CID
-
Pulmones
-
Intestino
-
Encéfalo
-
Riñones
-
Hígado
-
Piel
CLASIFICACION FISIOLOGICA DE LA CID
-
Sobre compensada o fase D hipercoaguabilidad
-
Descompensada o fase D hipocoagubilidad
CLASIFICACION POR EVOLUCION DE LA CID
-
Aguda de horas o días
-
Sub aguda ,de días o semanas
-
Crónica semanas o meses
CID sobre compensada o fase D hipercuagubilidad manifestación compensada micro trombosis y destrucción vascular compensada o en fase.
CID descompensada o fase D hipercoagubilidad. Estado evolutivo de la fase hipercoagubilidad por consumo de plaquetas que es factor de la coagulación y fibrinolisis.
LA MANIFESTACION CLINICA MAS IMPORTANTE.es la hemorragia generalizada.
La hemorragia franca y fulminante muestra datos de shock Hipovolemico,seguido por hipoxia orgánica e IRA,se acompaña de hipo tensión arterial.
La forma subaguda,hay tendencia a la hemorragia es de inicio insidioso y la manifestación es la trombosis en la fase crónica es rara tiene fenómenos tromboticos críticos y generalmente produce isquemia,gangrena focal y alteraciones de la función renal
DIAGNOSTICO. Deberá de medirse la coagulación I,II,V,VII,VIII
EXAMENES DE LABORATORIO,TP,TPP,TT,medición de fibrinogeno,determinación de productos líticos de fibrina.
Algo muy importante para el diagnostico son los parámetros
TRATAMIENTO DE LA CID
Según fase en que se encuentre.
-
Controlar la causa desencadenante
-
Frenar la coagulación excesiva,se usa heparina a dosis de 25 us. cada 6 hrs.
Función de la heparina,neutraliza los factores IX,X,XI,XII,XIII de la coagulación y estimula a bajas concentraciones la anti trombina III.
DOSIS PREVENTIVA EN NIÑOS con alto riesgo y datos incipientes de la CID.
5000 us de heparina sc.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Supresión brusca de las funciones renales que se encarga de regular la composición y volumen urinario de acuerdo a las necesidades corporales.
ETIOLOGIA.
PRERENAL. Hipoperfision
POTSRENAL.prob.obstructivos de tracto urinario.
RENAL. Lesion del parénquima renal.
CAUSAS EN GRAL. DE IRA.
Asfixia renal.
Hipovolemia
Trombosis de vena o art.
Mal formación de vías urinarias.
Nefritis
Pielonefritis
Intoxicaciones.
Hemorragia masiva.
Quemaduras.
CID.
LAS MAS FRACUENTES SON LAS PRERENALES.
FUNCION RENAL.
Formación de orina ultra filtrado libre de proteínas y elementos formes.
REGULACION DE FUNCION RENAL. CONTROLADA POR.
Volumen
presión celular
S.N.A o Simpático
hormonas.
HORMONA ANTIDIURETICA.ideal para la re absorción de agua.
La producción de hormona anti diurética.
La Hipovolemia
Dolor.
Factores emocionales.
Uso de drogas.
ALDOSTERONA.regula y aumenta la re absorción de sodio y de bicarbonato y facilita la excreción de
potasio e hidrógeno
HORMONA PARATIROIDEA.Moviliza el calcio de los huesos,aumenta la re absorción de calcio de los
tubulos renales y aumenta la excreción urinaria de fosfato.
El riñón mantiene en equilibrio normal la cantidad y concentración de agua ,sodio,bicarbonato,calcio,potasio y fosfatos en el organismo.
FISIOPATOLOGIA DE I. R. A.
sustancias nefríticos.
Difusión celular.
Oliguria poliuria.
Isquemia renal.
Filtrado glomerular retención de H2 y Na
flujo sanguíneo renal.
-
1. POR CUADRO CLINICO ,ataque al estado general.
Fase oligurica. Fase poligurica.
Hipernea, taquipnea inc. Vol. urinario.
Hipertensión arterial inc. De excreción de urea, sodio,cloro,potasio
Convulsiones,temblores. Hiponatremia
Y signos meningeos.encelopatia uremica. Hipocalcemia
Hipocalemia.
Shock Hipovolemico,y muerte sec. Al shock.
DATOS DE LABORATORIO.
Creatinina serica.
Urea
Hipercalemia
Acidosis metabólica.
Bh. Se enc. Anemia.leucocitosis
EGO, se enc. Proteinuria.
Leucocituria.
OTRAS PRUEBAS DE LAB. RELACION URINARIA PLASMATICA DE UREA.
Osmoralidad sanguínea en relación con la ordinaria, depuración de creatinina y la fracción
encontrada de sodio. FE na.
TTO. CONSERVADOR.
Que es dirigido a tratar de mantener el equilibrio normal del agua y electrolitos y a prevenir
complicaciones.
COMPLICACIONES DE I. R. A.
Edema pulmonar
Edema cerebral
Hipertensión Arterial
Hipertensión Intracraneana
Insuficiencia cardíaca
Anemia.
CID.
Desequilibrio ácido base.
Inf. Interrecurrentes.
Mantener balance neutro.
Cuantificacion estricta de líquidos Y BALANCES CADA 4 HRS.
Reposición de déficit de líquidos, reponer perdidas
Depende de cada situación en especial.
LIQUIDOS BAJOS EN R.N. LO MINIMO ES 60 Ml. Por kl.
LACTANTE MIN. ES 80 Ml. Por kl.
NIÑO MAYOR 600 a 800 Ml. Por M2.SC por día.
Si el balance es menor.- Reponer perdida.
Si el balance es mayor.- Bajar líquidos.
EN FASE OLIGURICA.- Líquidos altos mas reposición.
SI SE DETECTA HIPOALBUBINEMIA.-Adm. De albúmina humana del 25%.
SI HAY DATOS DE SHOCK HIPOVOLEMICO .- Cargas rápidas.
SI PRESENTA ANEMIA.- P.G. a razón de 10 Ml. Por kl.
SI PRESENTA ACIDOSIS.-Bicarbonato de sodio.
En caso de infección comprobada, administrar antibióticos tomando en cuenta la capacidad
de excreción urinaria disminuida y por lo tanto adecuar la dosificación ya que se prolonga la vida media.
La Diálisis y Hemodialisis : Sirve para excretar sustancias tóxicas que comprometan la vida del
paciente en la fase oligurica.
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