UNIDAD MEDICA DE TAMPICO

Dr. Antonio Argáez Lam

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DETECCIÓN DEL CÁNCER MAMARIO. PAPEL DEL MÉDICO GENERAL

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Es una neoplasia maligna caracterizada por la multiplicación desordenada e incontrolable de las células en algún sitio de la glándula mamaria.

La frecuencia del cáncer de la mama presenta variaciones en cuanto a su magnitud y naturaleza en los diferentes países, siendo un problema de salud en los más desarrollados. La Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud en México informó en 1987 que el cáncer de la mama ocupaba el segundo lugar (17.7%) entre las principales localizaciones de cáncer femenino. La American Cancer Society ha estimado en 1996 el diagnóstico de cáncer mamario en 182,000 casos en la población total de EUA y de éstos murieron 46,000. La mortalidad en el periodo 1983-87 calculada por 100,000 mujeres/año fue de menos de 15 en México, Costa Rica y Chile.

FACTORES DE RIESGO

Está establecida una variedad de factores predictivos de riesgo para desarrollar cáncer mamario (Cuadro 1). Su conocimiento obliga a investigarlos sistemáticamente.

El médico de primer contacto tiene toda la información para hacer la identificación del problema y en ocasiones llegar a conceptos de mayor precisión en un caso dado. Sin duda es útil conocer el valor de la información puramente clínica y los diversos medios de diagnóstico así como el valor que tiene la iniciación oportuna de medidas terapéuticas. Es válido recordar que el primer tratamiento que se aplique en un caso cualquiera es la mejor oportunidad para el paciente; por eso debe ser meditado y decidido con todo cuidado y el especialista debe participar.

Riesgo alto

Aquí se incluye el sexo, puesto que aunque hay casos escasos en el sexo masculino (1%), el dominio pertenece al sexo femenino. La edad promedio de ocurrencia del cáncer mamario es en general de 57 años. Tienen también importancia el área geográfica de residencia, la historia familiar, el haber padecido el cáncer de la mama y el antecedente de hiperplasia intraductal o lobular con atipias.

Riesgo intermedio

Los factores a considerar son clase socioeconómica, edad del primer parto, historia de un carcinoma primario ovárico o endometrial y el antecedente de radiación en el tórax.

Riesgo menor

Son tales la nuliparidad, el sitio de residencia, la raza, la menarca temprana o precoz, la menopausia tardía y el antecedente de terapia hormonal de reemplazo.

FACTORES ETIOLÓGICOS

Aunque no puede señalarse con precisión un factor causal, hay evidencias acumuladas de que la etiología es multifactorial.

Un hecho importante es la susceptilibilidad hereditaria. Los estudios realizados en familias con cáncer de mama han revelado la existencia de un gen mutante transmitido en forma autosómica dominante. Así, una hija de madre con el tumor, tiene 50% de probabilidad para desarrollar un cáncer de mama en comparación con el 2% de la población general. Cinco a diez porciento de los casos de carcinoma mamario se consideran hereditarios.

Son de citarse factores endógenos como diabetes mellitus, obesidad y estados de hiperestrogenismo, así como factores exógenos tales como exposición a productos cloronatados (ej: insecticidas, plaguicidas), tabaquismo y dosis elevadas de radiación.

HISTORIA NATURAL

El cáncer mamario es una hiperplasia ductal o lobulillar con atipias en su etapa inicial de evolución biológica; posteriormente, es un carcinoma in situ en donde hay integridad de la membrana basal que cuando es invadida pasa a ser un carcinoma infiltrante ductal o lobulillar. El foco inicial del carcinoma debe duplicar su volumen más de 30 veces antes de poderse reconocer clínicamente. La fase preclínica tiene una duración hipotética de 8 años (durante ese tiempo llegará a tener una dimensión de un centímetro); la célula tumoral se duplica cada 100 días en promedio.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

La Organización Mundial de la Salud adoptó en 1981 una clasificación fundamentada en elementos histológicos:

Se consideran dos tipos histológicos:

Frecuentes: carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante.

Raros: Carcinoma medular, carcinoma tubular bien diferenciado, carcinoma papilar invasor, carcinoma secretorio (juvenil), adenocarcinoma con metaplasia (escamosa, cartilaginosa, ósea, mixta); enfermedad de Paget.

El carcinoma ductal invasor es el más común de todos los carcinomas mamarios y representa el 74% aproximadamente.

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Las manifestaciones clínicas son variables y así, mientras en la fase preclínica la neoplasia es asintomática, el signo inicial más común de cáncer mamario en la fase clínica es la presencia de una masa, de un tumor.

Este tumor es de consistencia dura, indolora en tres cuartas partes de los casos. Una mayoría (80-90%) es descubierta por la paciente al autoexplorarse (práctica que por cierto debe ser estimulada al máximo a través del consejo del médico). Luego, en orden de frecuencia, se hacen evidentes el dolor mamario, la descarga por el pezón espontánea y persistente, la retracción del pezón, el hoyuelo en la piel, la erosión del pezón, el tumor axilar, el edema, el eritema y la ulceración cutáneos, el aumento del volumen y el absceso mamarios, prurito, endurecimiento mamario generalizado y equimosis y edema del brazo.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

El autoexamen mamario

Este procedimiento es además de sencillo, altamente recomendado. Fácil de efectuar por la propia mujer, con resultados por demás halgadores puesto que es la propia paciente la que detecta el tumor maligno en el 80% de los casos.

Se aconseja iniciar el autoexamen mamario durante la juventud, a los 25 años de edad, una vez por mes, fuera del periodo menstrual. En las menopáusicas, se establecerá disciplina de vigilancia eligiendo una fecha fija, un determinado día cada mes.

El examen médico clínico

Inspección: comprende los dos modos tradicionales recomendados por la propedéutica elemental: estática y dinámica.

La inspección estática comprende el estudio comparativo (simetría) de la forma, el volumen y el estado de la superficie de ambas glándulas mamarias con la paciente en posición de reposo con las extremidades superiores dejadas caer a los lados del tronco. Recordar que en condiciones normales la mama izquierda es algo más grande que derecha, lo cual no significa asimetría. Los signos cutáneos de mayor importancia son: protrusión cutánea de un tumor, piel “de naranja”, enrojecimiento y/o hipertermia local, ulceración, secreción del pezón, aumento de la red venosa superficial.

La inspección dinámica se hace indicando a la paciente que contraiga los músculos pectorales y la elevación de los miembros superiores. Las maniobras tienen por intención poner de manifiesto signos cutáneos retráctiles que pudieran pasar desapercibidos durante la inspección estática.

La palpación debe abarcar no sólo a la región mamaria misma sino también las zonas linfáticas (axilar, supraclavicular, cervical, humeral). De encontrarse masa o tumor, habrán de determinarse sitio y posición, forma, volumen (dimensiones), consistencia, sensibilidad (dolor), limites precisos o difusos, movilidad, fijación a los planos superficiales o profundos (piel, pezón, músculos, parrilla costal). La búsqueda de crecimientos ganglionares y sus características (área comprendida, tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad, agrupación).

La mastografía tiene un lugar muy importante como medio para hacer encuestas de tamizaje de tumores mamarios y para el estudio individual en la práctica médica clínica. Su sensibilidad y especificidad son confiables.

El estudio por métodos auxiliares

La mastografía es el principal método empleado en el estudio de tumores de la región mamaria. Permite identificar tumores que no se detectan por el examen clínico minucioso. Se recomienda una mastografía basal a los 35-40 años de edad; cada dos años entre los 40-50 y cada año después de los 50. Después de los 70, nuevamente es aconsejable cada 2 años y cada 3 años de los 80 años en adelante. La sensibilidad de este procedimiento para el diagnóstico de cáncer mamario es 94% y la especificidad es 89%. La mastografía está exenta de riesgo porque la cantidad de radiación a la que se expone a la paciente es casi nula y además es un procedimiento aplicable a casos individuales y en grandes grupos de población.

Los criterios para establecer sospecha de neoplasia son: imagen de mayor densidad o tumor de mayor densidad, de forma irregular o estelar, ausencia de “halo de seguridad”, signo de Lebornier positivo (mayor tamaño radiológico). Con frecuencia se aprecian calcificaciones pequeñas (menores de 1 mm) pleomórficas y brillantes, engrosamiento o retracción de la piel y aumento de la vascularidad.

La ultrasonografía no es un procedimiento generalmente aceptado para la detección del cáncer mamario en estudios poblacionales. Es útil para establecer diagnóstico diferencial entre una lesión quística y una sólida, para evaluar un tumor palpable en una mujer joven o el tejido mamario denso o una masa palpable que la mastografía no ha logrado definir.

La biopsia por aspiración ofrece positividad del 90% en el diagnóstico de un carcinoma mamario.

Existen otros estudios para diagnóstico cuya utilidad es limitada y con indicaciones precisas que deben ser evaluadas para cada caso en particular:

Xeromastografía

Galactografía

Diafanografía

Resonancia magnética

Tomografía axial computarizada

TRATAMIENTO

El primer paso para diseñar un plan de tratamiento es establecer la clasificación del tumor mamario según el estadio clínico y siguiendo la clasificación TNM (tumor-nódulos-metástasis) propuesta por la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC. 1987). Además, esta base diagnóstica deberá estar fundamentada en los estudios auxiliares de laboratorio y gabinete.

La observación de que pacientes tratadas con mastectomía radical, en las que no existía invasión ganglionar, presentaban después metástasis, llamó la atención y luego condujo al conocimiento de que en ocasiones coinciden la identificación clínica del problema y enfermedad diseminada. Actualmente se sabe que la cirugía extensa no puede eliminar las micrometástasis y por eso se practican conductas de menor agresividad (la cuadrantectomía con disección axilar más radioterapia) para los estadios I y II y así se han logrado mejores resultados. La supervivencia es similar estadísticamente cuando se comparan la cirugía conservadora y la radical. En general, un plan de tratamiento comprende el uso de recursos diversos: cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia. El consejo general válido es poner a la paciente en manos de centros especializados porque los diversos recursos se orientan para cada caso en particular y la evolución dicta los cambios pertinentes.